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城镇职工医疗保险业务办理流程

发布时间:2016-09-28 作者:韩城市人社局 来源:韩城市人力资源和社会保障局 【字体: 】 浏览次数 [打印] [关闭]
 

一、市内定点医院就诊程序:执行文件韩人社发(201531

1、入院参保人员(48小时内)持本人身份证、社保卡到定点医疗机构医保科办理医保相关手续。

2、入院的参保人员,办理出院手续时只需缴纳本次住院个人负担的金额,而需基金支付部分医院按月送医保经办机构审核无误后结算。

3、参保人员入院前三天与本次住院疾病有关的检查、结果呈阳性的门诊检查费,由参保人员或家属持:出院结算单;住院病历首页复印件;门诊发票;检查结果报告单;本人身份证(社保卡)及银行账号复印件一份

二、门诊紧急抢救病种范围、报销办法及资料要求:韩人社发(201513号、韩人社发(201531

1、门诊紧急抢救病种:各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性脑血管疾病、急性呼吸衰竭、中毒等疾病及省卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救病种。

2、门诊紧急抢救病种,应在入院后三个工作日内向市医保办备案,出院后五个工作日内由参保人员或家属持相关资料到市医保办报销。经审核,对符合规定的费用,由统筹基金支付70%,个人承担30%

3、门诊紧急抢救报销资料为:(1)急诊病历(含详细抢救记录、医嘱等);(2)急诊正式机制发票;(3)与发票对应的费用详细清单;(4)与发票对应的急诊处方和各种检查、检验报告单、治疗单;(5)本人身份证(社保卡)及银行账号复印件一份。

三、门诊特殊慢性病的病种、审批程序、就诊办法、注意问题、报销资料要求及报销程序:韩人社发(201513号、韩人社发(201531

1、门诊特殊慢性病具体为15种,分别为(1)恶性肿瘤门诊放化疗;(2)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析;(3)器官移植术后服用抗排斥药;(4)糖尿病;(5)原发性高血压病;(6)多耐药肺结核;(7)精神分裂症;(8)肝硬化(失代偿期);(9)冠状动脉硬化性心脏病;(10)慢性再生障碍性贫血;(11)脑梗塞后遗症;(12)脑出血后遗症;(13)慢性活动性肝炎;(14)系统性红斑狼疮;(15)白血病。具体标准以韩人社发(201513号文件执行

2特殊慢性病的审批程序

参保患者参加特殊慢性病鉴定,须提供本人社保卡、《韩城市城镇职工门诊特殊疾病检查治疗审批表》、近两年二级及以上医院住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单等相关资料。医疗保险经办机构每半年鉴定审批一次,批准后次月起参保患者享受特殊慢性病待遇,待遇期为两年,期满(两年)前一个月重新申报续签,未按时续签停止享受门诊特殊慢性病待遇。

3、就诊办法:

经审核批准后的特殊慢性病参保职工,持本人身份证到自选的定点医疗机构就诊。接诊医师应如实填写门诊病历,并根据病情需要开具处方或检查、检验申请单。

4、报销资料要求

1)、门诊病历,本人身份证(社保卡)及银行账号复印件一份。

2)、医院门诊发票或定点零售药店出具的正式发票(必须是有详细清单的微机打印发票)。

3)、与发票所开项目对应的处方、检查、检验申请单和报告单等。

5、报销程序

1)、经审批的特殊慢性病患者,将所有报销资料整理后报市医保办审核合格无误后将报销金额转入本人提供的银行账户内(原则上半年或一个季度报销一次,但至少满一年报销一次)。门诊特殊疾病患者发生的符合统筹基金支付范围并与所批准病种相关的检查费、检验费、药品费、诊疗费等医药费用,先由个人自付起付金500元,一个年度支付一次,对超出起付金的,由统筹基金支付70%,个人负担30%。统筹基金最高年支付限额按韩城市的规定执行。

2)、资料不全的、与所批准疾病无关的检查费、检验费、药品费、治疗费及审批前发生的一切医疗费一律不予报销。

四、异地安置人员办理异诊手续及就医、报账程序:韩人社发(201513号、韩人社发(201531

1、参保人员退休异地安置(随子女居住一年以上)、单位长期派驻异地工作一年以上的应到参保地医疗经办机构领取并办理异地安置表(一式二份)。

2、参保职工在异地住院时,应在拟选当地医保定点医院住院,同时于住院后3日内向韩城市医保办说明情况。

3、参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地发生的符合规定医疗费,应在入院后7日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案,出院后报销医疗费时按辖区外定点医疗机构转院对待。符合政策规定的医疗费,起付标准金和支付比例参照辖区外同级医疗机构报销。

4、参保职工出院后,报销医药费用应提供以下资料;

1)、《韩城市城镇职工基本医疗保险异地安置参保职工诊治审批表》复印件、本人身份证(社保卡)及银行账号复印件一份;

2)、正式机制发票;

3)、出、入院诊断证明(加盖就诊医院公章);

4)、病历复印件(加盖就诊医院公章);

5)、与发票项目相对应的各项费用详细总清单(加盖就诊医院公章)。

五、参保职工转诊、转院办理程序:韩人社发(201513号、韩人社发(201531

1、如需办理转院的参保人员需持身份证(社保卡)和医院的转诊单或检查单到医保办办理转院(直通车)手续。

2、转诊、转院的就诊程序:

1)、参保人员48小时内)持本人身份证(社保卡)及医保办开具的转院单到所选定的定点医疗机构医保科办理住院手续;

2、入院的参保患者,办理出院手续时只需缴纳本次住院个人负担的金额,而需基金支付部分医院按月送医保经办机构审核无误后结算。

3、参保人员必须转往约定医院,办理直通车手续后七日内有效,如失效后需重新办理并登记。

六、参保人员未办理相关手续转往市外非约定医疗机构所发生的所有费用,原则上不予报销。韩人社发(201531

七、附1:辖区外定点医疗机构(11家)

1、中国人民解放军第四军医大学唐都医院

2、中国人民解放军第四军医大学西京医院

3、西安交通大学医学院第一附属医院

4、西安交通大学医学院第二附属医院

5、陕西省人民医院

6、中国人民武装警察部队陕西省总队医院

7、陕西省肿瘤医院

8、西安市第四医院

9、西安市红十字会医院

10、陕西省中医医院

11、中国人民解放军第三二三医院(未开直通车)

2:市内定点医疗机构

1、韩城市人民医院

2、韩城市中医医院

3、韩城市妇幼保健院

4、韩城市民杨医院

5、韩城市计生服务站

6、韩城市保康医院

7、韩城市社会保障医院

8、韩城市东府医院

9、韩城市宏惠医院

10、韩城市友谊医院

11、韩城市西庄镇卫生院

12、韩城市昝村卫生院

13、韩城市龙门卫生院

14、韩城市下峪口医院

15、韩城市郭氏正骨医院

16、韩城市棉沟骨科医院

17、韩城市龙钢医院

18、韩城市新城卫生服务中心

19、韩城市金城卫生服务中心

20、韩城市生殖健康卫生中心

21、韩城市一三一医务所(限门诊)

22、韩城市欧亚口腔医院(限门诊)

23、韩城市王义口腔医院(限门诊)

八、社会医疗保险住院待遇设置起付金、支付比例和最高支付限额。见下表(符合医保规定费用):

起付金(元)

统筹基金支付比例

大病互助基金支付比例

备注

在职

退休

辖区内

一级医院

150

90%

92%

90%

一个年度内二次住院起付金降低10%(多次住院起付金执行二次住院标准)

二级医院

400

88%

90%

三级医院

600

86%

88%

辖区外

一级医院

300

85%

87%

二级医院

500

83%

85%

三级医院

1000

81%

83%

最高支付限额(元)

100000

200000

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